7. Mai: Ein Jahr nach dem Urteil des Kölner Landgerichts zur „Vorhautbeschneidung“ – der medizinethische Stand der Debatte

Wider besseres Wissen finden sich heute – es jährt sich das Urteil des Kölner Landgerichts, das im vergangenen Jahr für so viel Kontroverse sorgte – in größeren Tageszeitungen und übrigen Medien weiterhin fehlerhafte Informationen zu den medizinischen Fragen rund um die Vorhautbeschneidung bei Jungen. Daher haben sich Dr. Matthias Zaft und ich (Dr. Heinz-Jürgen Voß) entschlossen, die Publikation eines zur Veröffentlichung vorgesehenen Beitrags vorzuziehen: Der (medizinethische) deutsche Diskurs über die Vorhautbeschneidung.

Während sich der vollständige Beitrag als pdf-Datei unter diesem Link findet, werden im folgenden Auszug - Kapitel 2 des Aufsatzes - insbesondere medizinische und medizinethische Stimmen zur Frage der Vorhautbeschneidung dargestellt und dabei auch personelle Verbindungslinien zwischen juristischem und medizinischem Diskurs nachgezeichnet (die Quellenangaben finden sich in der pdf-Datei; dort wurden auch einige Passagen deutlicher hervorgehoben).

2. Politische und medizinische Reaktionen
Die Reaktionen aus verantwortlichen politischen Kreisen – insbesondere den Bundestagsfraktionen – waren deutlich und unaufgeregt. Im Juli äußert sich Bundeskanzlerin Angela Merkel klar: „Ich will nicht, dass Deutschland das einzige Land auf der Welt ist, in dem Juden nicht ihre Riten ausüben können. Wir machen uns ja sonst zur Komiker-Nation“ (vgl. Spiegel 2012). Selbst Alice Schwarzer, seit den letzten Jahren oft mit rassistischen Positionierungen gegen Muslima aufgefallen, nimmt in dieser Frage eine klare Position für die Religionsfreiheit von Muslim_innen und Jüd_innen ein: „Die Verurteilung der männlichen Beschneidung halte ich für eine realitätsferne politische Correctness.“ Im Weiteren hebt sie die gesundheitlichen Vorteile der Vorhautbeschneidung hervor: „Etwa jeder dritte männliche Mensch weltweit ist beschnitten. Und das nicht nur aus religiösen oder kulturellen Gründen, sondern auch aus hygienischen. Bereits 2007 rieten sowohl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als auch die UN dringend zur Beschneidung von Männern: als Prävention gegen Aids, Peniskrebs und Gebärmutterhalskrebs. Denn letzterer wird verursacht von einem verunreinigten männlichen Penis.“ (Schwarzer 2012)
Wichtige medizinische Kreise zeigten sich von dem Urteil erschüttert. Der Präsident der Bundesärztekammer Frank Ulrich Montgomery beurteilte das Urteil des Kölner Landgerichts als „für die Ärzte unbefriedigend und für die betroffenen Kinder sogar gefährlich“. Der Bundesverband der deutschen Urologen und – in gleichem Wortlaut – die Deutsche Gesellschaft für Urologie erklärte mit ähnlicher Sichtweise wie Montgomery und unter Verweis auf die begrenzte Reichweite des Kölner Urteils:

„Es handelt sich hier um eine sogenannte Güterabwägung, wobei das Gericht in der Urteilsbegründung selbst einräumt, dass auch die gegenteilige Auffassung vertretbar sei. Ein Gericht in München oder Hamburg könnte denselben Sachverhalt also durchaus anders bewerten. […] Endgültige Rechtssicherheit können nur ein höchstrichterliches Urteil oder der Gesetzgeber herbeiführen. […] Bei der Diskussion darüber, ob zukünftig rituelle Beschneidungen durch Ärzte rechtssicher durchgeführt werden können, sollte auch der Aspekt berücksichtigt werden, dass man rituelle Beschneidungen durch Gerichtsurteile in Deutschland nicht einfach abschaffen kann. Damit besteht die konkrete Gefahr, dass rituelle Beschneidungen vermehrt von medizinischen Laien durchgeführt werden.“ (DGU 2012, Juli)

Von diesen medizinischen Gesellschaften wurde die daraufhin von den Parlamentarier_innen gefundene und am 12.12.2012 verabschiedete Lösung – Gesetz „Umfang der Personensorge bei einer Beschneidung des männlichen Kindes“ (Drucksache 17/11295) – schließlich explizit begrüßt, da sie Rechtssicherheit für die Mediziner_innen schaffe (DGU 2012, Dezember).
Die Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie verwies auf die Möglichkeit, dass auch mit der Vorhautbeschneidung traumatisierende Erfahrungen verbunden sein könnten, wobei es allerdings schwierig sei, ein singuläres Ereignis für Traumatisierungen verantwortlich zu machen. Deutlich warnt die Gesellschaft vor den traumatisierenden Auswirkungen, die mit der „Missachtung [von] kulturellen und religiösen Identität[en]“ und auch von „Migrationsschicksalen“ verbunden sein könnten – und regt zu einer toleranten gesellschaftlichen Aushandlung an:

„Im Sinne kumulativer Traumatisierungen wirken solche Umweltbedingungen leise und nachhaltig. Ein Eingriff in zentrale Elemente religiöser Identität kann von vielen Familien durchaus als Labilisierung, Verunsicherung und Missachtung in einem wesentlichen Kernpunkt ihres Lebens empfunden werden – mit ebenfalls gravierenden psychischen Folgen für die Kinder. In diesem Kontext gilt es daher, aus fachlichen Gründen sorgfältig zwischen verschiedenen möglichen psychischen Gefährdungen zu unterscheiden und nicht vorschnell ein singuläres, potentiell traumatisches Ereignis in den Vordergrund zu stellen. Der derzeitige Stand der Diskussion ist unseres Erachtens noch zu sehr davon geprägt, dass um den Vorrang jeweils einer Perspektive gerungen wird. Ein Reflexionsraum über die Bedeutung religiöser Zugehörigkeit unter Berücksichtigung der sozialpsychologischen und historischen Bedingungen jüdischen und muslimischen Lebens in Deutschland kann dabei nicht entstehen.“ (DGPT 2012)

Einzig Organisationen wie die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie und in ihrem Nachgang die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin befürworten das Kölner Urteil, bei gleichzeitiger Kenntnis um seine Bedeutung für religiöse Minderheiten. Aber auch hier ist ein diskurstheoretischer Einblick spannend: So publizierte Maximilian Stehr, der den Vorsitz der Deutsche[n] Gesellschaft für Kinderchirurgie führt und die Pressemitteilung nach dem Kölner Urteil verfasste, seit einigen Jahren immer wieder gemeinsam mit Holm Putzke. Nun sind die Einschätzungen Stehrs jedoch gerade nicht in der wissenschaftlichen Differenziertheit verfasst wie bei den zuvor benannten Gesellschaften und dem Präsidenten der Bundesärztekammer. Stehr selbst weist darauf hin, dass die Einschätzung vor allem auf die steten Vorarbeiten in Zusammenarbeit mit Holm Putzke zurückzuführen ist. So schreibt er im Namen der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie:

„Mit der prinzipiellen Feststellung der Rechtswidrigkeit medizinisch nicht indizierter Beschneidungen bei nicht einwilligungsfähigen Knaben bestätigt das Gericht die von der DGKCH vertretene und viel diskutierte Meinung. In den letzten Jahren wurde von verschiedenen Autoren in mehreren Publikationen hierzu kritisch Stellung genommen, zuletzt 2008 im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Ärztebl 2008; 105(34–35); A 1778–80).“ (DGKCH 2012)

Jener Artikel im Deutschen Ärzteblatt wurde verfasst von Maximilian Stehr, Holm Putzke und Hans-Georg Dietz – als Kontaktperson ist Holm Putzke angegeben. Indessen handelt es sich bei diesem Beitrag keineswegs um den jüngsten zum Thema; 2010 publizierten die gleichen drei Autoren gemeinsam auch in Der Urologe eine Erwiderung auf einen anderen Beitrag. Umso interessanter ist der diskutierte Sachstand: Zahlreiche bundesweite und internationale medizinische Beiträge zur Vorhautbeschneidung, u.a. solche mit zum Teil widersprüchlichen Positionen, werden von den drei Autoren überhaupt nicht rezipiert. Stattdessen werden, etwa im besagten Artikel im Deutschen Ärzteblatt, insbesondere solche Beiträge angeführt, die geeignet sind, die eigene Position zu stützen – und die zudem oft selbst verfasst sind. Ein Beispiel:

„Der Nutzen überwiegt die Nachteile allerdings nur dann, wenn eine Zirkumzision das Risiko einer späteren Erkrankung nicht nur unerheblich verringert. Das Erkrankungsrisiko ist in den genannten Fällen allerdings sehr gering: Bei Harnwegsinfekten liegt die Inzidenz bei 1,12 Prozent (10). Für Peniskrebs wies die American Cancer Society darauf hin, dass die dabei bestehende Sterblichkeitsrate von der durch Zirkumzisionen verursachten aufgehoben werden dürfte (7). Auch die Wahrscheinlichkeit, später an einer manifesten Phimose, Paraphimose oder einer Balanoposthitis zu erkranken, ist gering – sie liegt zwischen zwei und vier Prozent (11). Nicht viel anders ist die Sache zu sehen bei Syphilis oder Gonorrhö.“ (Stehr et al. 2008)

Die angeführten Quellen 10 und 11 verweisen auf eigene Ausführungen aus den Jahren 2001 (Dietz et al. 2001; Stehr et al. 2001). Es handelt sich hierbei um knappe deutschsprachige Beiträge mit Umfang von drei bzw. vier Seiten, die in eher populär orientierten medizinischen Veröffentlichungen untergebracht sind. Quelle 7 hingegen verweist auf den deutschsprachigen Sammelband „Das verletzte Geschlecht. Die Geschichte der Beschneidung“, der im Jahr 2002 im Berliner Aufbau-Verlag erschienen ist. Im angeführten Absatz werden keine – und auch im übrigen Beitrag nur vereinzelt – wissenschaftliche Quellen herangezogen, die in medizinischen Fachdatenbanken indiziert sind. Lediglich in Bezug auf den von der Weltgesundheitsorganisation beschriebenen Nutzeffekt der Vorhautbeschneidung für die Verminderung des HIV-Infektionsrisikos, aufgrund dessen die WHO die Vorhautbeschneidung als Vorbeugemaßnahme für Länder Afrikas empfiehlt, werden internationale und indizierte Fachbeiträge herangezogen. Diese Bezugnahme wird von den drei Autoren allerdings sogleich als für die Bundesrepublik Deutschland unbedeutend zurückgewiesen, da in der BRD HIV-Infektionen nur selten aufträten.
Ein nicht geringes Maß an Selbstreferenz auf eigene Arbeiten sowie die fehlende Bezugnahme auf wissenschaftliche Fachartikel kennzeichnet die Qualität des Beitrages, der für die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie und ihren Vorsitzenden Maximilian Stehr die zentrale Basis ihrer Argumentation darstellt und entsprechend prominent immer wieder rezipiert wird (vgl. auch Putzke 2012). Ein Umstand, der nicht folgenlos bleibt. Denn auch für die Stellungnahme der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ 2012) stellt die Positionierung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie eine der zentralen Bezugnahmen dar. Christoph Kupferschmid, einer der Verfasser dieser Stellungnahme, bezieht sich – wiederum im Deutschen Ärzteblatt – in seiner Positionierung, die jüdische und muslimische Tradition der Vorhautbeschneidung abzulehnen, zentral auf Stehr: „Bereits vor elf Jahren stellten die Münchner Kinderchirurgen um Prof. Dr. med. Maximilian Stehr medizinisch nicht indizierte Beschneidungen infrage. Die Komplikationsrate von zwei Prozent, Schmerzen und Unwohlsein standen für sie nicht im Einklang mit unseren Vorstellungen von Kinderrechten und Selbstbestimmung.“ (Kupferschmid 2012; Hervorhebung d.V.).
Interessant ist der Blick auf die Rezeption auch deshalb, weil eine nicht zu übersehende Zahl von populären medialen Beiträgen auf diesen beiden Pressemitteilungen fußt. Der leichtfertige Umgang mit Datenbeständen in einer für viele Menschen so grundlegenden Diskussion ist bedenklich, vor allem jedoch hinterlässt er dringenden Klärungsbedarf.
In einem Dossier des Deutschen Ärzteblattes, in dem verschiedene Mediziner zu Wort kommen, geben interessanter Weise ebenfalls die drei Autoren Maximilian Stehr, Holm Putzke und Hans-Georg Dietz eine gemeinsame Position ab, zudem die einzige (!), die über die religiöse Bedeutung schlicht hinweggeht. Sie verweisen ebenfalls erneut zentral auf ihren Beitrag im Deutschen Ärzteblatt (Stehr 2008). Alle anderen befragten Mediziner_innen hingegen gelangen zu einer differenzierten Position. Hans-Peter Bruch, Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, etwa kommt auf Grundlage der medizinischen Datenbasis zu einem gänzlich anderen Urteil als das Autorentrio Stehr / Putzke / Dietz:

„Aus großen statistischen Erhebungen unserer Tage geht hervor, dass durch die Beschneidung das Risiko an Aids zu erkranken, erheblich gesenkt wird und die Beschneidung auch eine Prophylaxe für die Übertragung von HPV (human papilloma virus) ist, welcher den Gebärmutterhalskrebs auslöst. Darüber hinaus wird natürlich auch die Übertragung von Darmkeimen, Pilzen und anderen Viren durch die Beschneidung eingeschränkt. […] Die Diskussion sollte daher vor allen Dingen freigehalten werden von Vorurteilen und emotionaler Überlagerung. Aus Sicht des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen muss sichergestellt werden, dass eine Beschneidung durch dafür exzellent ausgebildete Chirurgen in optimaler Operationsumgebung schmerzfrei durchgeführt wird. Der Gesetzgeber muss nach Auffassung des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) dafür Sorge tragen, dass Rechtssicherheit hergestellt wird und Muslime und Juden nicht gezwungen sind, ihren religiösen Gesetze folgend ins Ausland reisen zu müssen, wo die Beschneidung möglicherweise unter Umständen stattfindet, die mit den Grundsätzen der Patientensicherheit und der modernen Asepsis nicht übereinstimmen.“ (Bruch 2012)

Die Professoren an den Urologischen Kliniken Berlin und Rostock, Ahmed Magheli und Oliver Hakenberg, erklären mit ähnlicher Lesart der medizinischen Daten im gleichen Dossier:

„Da es für in Europa lebende Kinder keine guten medizinischen Gründe für eine Zirkumzision gibt, andererseits aber auch keine medizinisch relevanten Bedenken gegen eine Zirkumzision bestehen, muss diese Diskussion auf anderer Ebene geführt werden. […] Daher ist es notwendig, dass die Abwägung der hier berührten Grundrechte durch den Gesetzgeber geregelt wird oder eine Ausnahmeregelung für die rituelle Zirkumzision definiert wird. Wenn man die zum Teil sehr hitzige Diskussion dieses Themas in den Medien verfolgt – die geradezu zum Kulturkampf geworden ist –, dann verläuft die Grenze ziemlich deutlich zwischen eher religiösen Befürwortern einer Tolerierung der rituellen Zirkumzision und eher areligiösen Gegnern einer solchen Tolerierung. Völlig abwegig ist jedoch der Vergleich der Zirkumzision, die im Kindesalter keine funktionellen Auswirkungen hat, mit der erheblichen Genitalverstümmelung von Mädchen durch „Beschneidung“, d. h. Entfernung der Klitoris und der kleinen Schamlippen.“ (Magheli / Hakenberg 2012)

Über die Auswirkungen der Vorhautbeschneidung gibt es mittlerweile einen medizinisch weitreichenden Kenntnisstand. So sind etwa in der internationalen medizinischen Fachdatenbank PubMed allein unter dem Stichwort „circumcision“ 5566 Beiträge zu finden. Die Veröffentlichungen umfassen dabei teils sehr große Studien mit über 100.000 Untersuchten, oft wurden zumindest einige Hundert bis Tausend Jungen und Männer untersucht – für andere Eingriffe sind oft weit geringere Proband_innen-Gruppen üblich. Die Studien decken dabei zahlreiche Fragestellungen ab, etwa Fragen um Komplikationsraten, Empfindsamkeit der Eichel, sexuelle Zufriedenheit und psychologische Auswirkungen (die etwa durch Diskriminierungen von Kindern und Teenagern auf Grund des Beschneidungsstatus in geschlechtshomogenen Gruppen vorkommen). Die Datenlage zu Auswirkungen von Vorhautbeschneidungen ist also vergleichsweise sehr gut – gleichwohl ließ die Medizinerin und Vorsitzende des Ethikrates Christiane Woopen verlauten, zunächst einmal müssten deutlich mehr Forschungen stattfinden.

„Die Vorsitzende des Ethikrates […] plädierte dafür, dass der Ethikrat jetzt Rahmenanforderungen für weitere Forschungen entwickelt. „Eine solche Datenlage würden wir in anderen Bereichen nie akzeptieren“, sagte sie am Rande der Sitzung in Berlin zur ‚Ärzte Zeitung‘. Es gebe Hinweise darauf, dass schwere Folgen eintreten könnten, aber bei den bisherigen Studien sei überhaupt nichts über die Umstände der Beschneidungen bekannt, auch nicht, wer sie vorgenommen hat, so Woopen. Ihre Forderung wurde von weiteren Medizinern im Nationalen Ethikrat ausdrücklich unterstützt.“ (Mißlbeck 2012)

Der Ruf nach weiteren Forschungen, ohne deren Daten die Basis zur eigenen Positionsbestimmungen fehle, scheint unter Medizinethiker_innen eine nicht unübliche Strategie zu sein. Das Risiko einer womöglich unpopulären Festlegung wird weitgehend minimiert. Eine grundlegende Klärung anstehender Fragen wird – zumindest mittelfristig – umgangen, wie sich auch bei der problematisch zu nennenden Stellungnahme des Deutschen Ethikrates zu Intersexualität zeigte (vgl. Voß 2012b). Hier wie dort liegen klare Erkenntnisse vor, die eine Richtung der Entscheidung aus medizinischer Perspektive anzeigen.

Zum vollständigen Beitrag als pdf-Datei.

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